CONTOH SURAT PERNYATAAN ORANGTUA SISWA

 

Contoh Surat Pernyataan Orangtua Siswa

  SURAT PERNYATAAN

SISWA DAN ORANGTUA/WALI SISWA SMK KARYA NASIONAL SINDANGWANGI

TAHUN PELAJARAN 2017 - 2018

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini   

Nama    (sesuai ijazah SMP)             : ……………………………………                                                  

Tempat, Tanggal Lahir                      : ……………………………………

Tempat Tinggal sekarang di              : □ Rumah Orangtua    □ Rumah Nenek/Saudara         □ Indekos       

Jenis kelamin                                    : Laki-laki / Perempuan (coret salah satu)

Agama                                              : …………………………………… 

Kelas dan Jurusan                             : ……………………………………

Nama orangtua                                 : ……………………………………

Pekerjaan orangtua                           : ……………………………………

Nama Wali       (jika ada)                  : ……………………………………                        

Alamat Orangtua / Wali /  Tlp         :

         RT: ….... RW: ............... Desa/ Kelurahan: ..................................................

                  Kec……….…………… Kab……………..………

                  Nomor HP Orangtua / Wali : ….………………......... (Wajib Diisi)

 

Selama menjadi siswa SMK Karya Nasional Sindangwangi dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran saya

MENYATAKAN

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat demi menggapai cita-cita dan mengabdi pada orangtua, agama, bangsa dan negara serta tidak akan meninggalkan pelajaran / bolos.
2. Sanggup datang di sekolah pukul 06.45 dan memenuhi kehadiran belajar di sekolah minimal 95 %
3. Akan menjaga nama baik / kehormatan sendiri, Keluarga, Sekolah, dan Yayasan.
4. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wawasan Wiyatamandala, OSIS, dan kegiatan lain,
5. Sanggup melunasi kewajiban keuangan tepat pada waktunya antara lain melunasi Iuran Sekolah paling lambat TANGGAL 5 SETIAP BULANNYA.
6. Sanggup menjaga keindahan lingkungan belajar / sekolah tidak akan mencoret – coret dan atau merusak kursi, meja, dinding, wc, dan fasilitas sekolah lainnya atau mencoret-coret di luar lingkungan sekolah dan merusak keindahan lingkungan
7. Akan menggunakan seragam sekolah dan berpenampilan sesuai dengan aturan yang berlaku ( rambut pendek tidak diwarnai untuk laki-laki, tidak bertato, tidak menggunakan anting dan sejenisnya, berkerudung untuk perempuan, celana dan rok standar tidak ketat atau ngatung dan baju dimasukkan rapi)
8. Tidak akan merokok/membawa rokok di sekolah atau di lingkungan sekitar Sekolah, dan atau berseragam sekolah, atau di luar lingkungan sekolah dengan menggunakan seragam sekolah
9. Tidak akan memakai atribut lain / identitas lain di lingkungan Sekolah seperti topi, sweter, aksesoris, dan sejenisnya
10. Tidak akan terlibat minuman keras, narkoba, seks bebas, hamil/menghamili diluar nikah, geng motor, tawuran, perkelahian, bullying, intimidasi, atau permusuhan dan kriminalitas.
11. Akan mengikuti kegiatan/program yang diselengarakan oleh sekolah baik intrakurikuler dan ekstrakurikuler
12. Akan seminimal mungkin menggunakan alat transportasi pribadi; dan jika saya menggunakannya maka akan menaati aturan berlalu lintas sesuai dengan undang-undang dan aturan sekolah demi keselamatan dan keamanan
13. Apabila tidak menaati ketentuan yang telah ditentukan oleh pihak Sekolah atau Yayasan Pendidikan Karya Nasional seperti tertulis di atas, saya sanggup menerima sanksi, yaitu :

a.       Mengikuti proses mekanisme punishment/ hukuman yang berlaku

b.      Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu (Skorsing)

c.       Bersedia mengundurkan diri dengan membuat surat permohonan pengunduran diri untuk pelanggaran tertentu yaitu: hamil, menghamili, ketidakhadiran di atas 7 persen, terlibat minuman keras, narkoba, pencurian, geng motor, Free seks, perkelahian, penipuan bullying, intimidasi, dan hal-hal berhubungan dengan hukum negara

d.      Diserahkan kepada yang berwajib untuk pelanggaran tertentu {miras, narkoba, pencurian, geng motor, perkelahian, pencurian, penganiayaan, pembunuhan, dan sejenisnya dan ketika berhubungan dengan proses pengadilan

e.       Dikeluarkan / dikembalikan kepada orangtua/wali saya dan disaksikan pula oleh Kepala Program dan Wakasek Kesiswaan

 

                                                                                                         Sindangwangi, ......., ......................,.......

                                           

	Yang membuat pernyataan,
Orang Tua / Wali,       .......................................		Siswa       ....................................................
Mengetahui,
Kepala Sekolah,       ...................................	Wakasek Kesiswaan,       .......................................	Kepala Prog. Keahlian/Kaprog,       .....................................................

 

Share :